| 名称 | 规格 | 自付比例 | 价格 | 医保支付限额 |
| 症状自评量表 | / | 0% | 65.00 | 0.00 |
| 种植牙冠修理费 | / | 0% | 700.00 | 0.00 |
| 种植牙冠修复置入费（单颗） | / | 0% | 1300.00 | 0.00 |
| 种植牙冠修复置入费（单颗）-即刻修复置入（加收） | / | 0% | 390.00 | 0.00 |
| 种植牙冠修复置入费（连续冠桥修复） | / | 0% | 1300.00 | 0.00 |
| 种植牙冠修复置入费（连续冠桥修复）-即刻修复置入（加收） | / | 0% | 390.00 | 0.00 |
| 种植牙冠修复置入费（固定咬合重建） | / | 0% | 8800.00 | 0.00 |
| 种植牙冠修复置入费（固定咬合重建）-即刻修复置入（加收） | / | 0% | 2640.00 | 0.00 |
| 组织吻合器(钛镍记忆合金) | 国产 | 0% | 250.00 | 0.00 |
| 种植体周围炎治疗 | / | 0% | 85.00 | 0.00 |
  |
|